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          海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例

          作者 :編輯 :楊小涵來源 :海南省人大常委會發布時間 :2022年03月25日

            (2001年5月31日海南省第二屆人民代表大會常務委員會第二十次會議通過 根據2008年11月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第六次會議《關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉的決定》第一次修正   根據2011年9月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議《關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉的決定》第二次修正 根據2022年3月25日海南省第六屆人民代表大會常務委員會第三十五次會議《海南省人民代表大會常務委員會關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉等二件法規的決定》第三次修正)

            第一章  總 則

            第一條  為保障城鎮從業人員的基本醫療,合理利用醫療資源,建立和完善基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規,結合本省實際,制定本條例。

            第二條   本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險):

           ?。ㄒ唬┢髽I及其從業人員;

           ?。ǘC關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其從業人員;

           ?。ㄈ┎筷犓鶎儆萌藛挝恢袩o軍籍的從業人員;

           ?。ㄋ模┯泄凸さ膫€體工商戶及其從業人員。

            無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加基本醫療保險,由個人繳納基本醫療保險費。

            本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

            外國人在本省就業的,參照本條例規定參加城鎮從業人員基本醫療保險。

            第三條  基本醫療保險基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則,實行全省統籌。

            第四條  建立基本醫療保險基金?;踞t療保險基金由統籌基金和個人醫療賬戶(以下簡稱個人賬戶)構成。劃入個人賬戶的資金屬于個人所有。統籌基金屬于統籌地區全體參加基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人)所有。

            第五條  縣級以上人民政府醫療保障行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

            醫療保障經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業務工作,會同稅務機關(以下簡稱醫療保險費征收機構)編制基本醫療保險基金預算、決算草案,報本級醫療保障行政部門審核匯總。

            醫療保險費征收機構負責基本醫療保險費的征繳工作。

            財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查,負責基本醫療保險財政專戶管理,審核并匯總編制基本醫療保險基金預算、決算草案。

            人力資源社會保障、衛生健康、藥品監督管理等部門按照各自職責,協同做好基本醫療保險管理工作。

            審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表,以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會,掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況,對社會保險工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。

            第六條  本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或者工作年限。

            第二章 基本醫療保險費征繳

            第七條  參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的百分之六至百分之八繳納基本醫療保險費,具體費率由省人民政府決定;其從業人員按本人月工資總額的百分之二繳納基本醫療保險費。

            無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險,按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的百分之五至百分之七繳納基本醫療保險費,具體費率由省人民政府決定。

            省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況,適時調整基本醫療保險繳費費率。

            參保人依照國家規定退休后,不再繳納基本醫療保險費。

            第八條  用人單位從業人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定,但不得低于全省上年度在崗從業人員月平均工資的百分之六十。低于百分之六十的,不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

            用人單位從業人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資百分之三百以上的部分,用人單位及其從業人員不再繳納基本醫療保險費。

            第九條  失業人員在領取失業保險金期間參加從業人員基本醫療保險,費率為用人單位和從業人員繳費費率之和,應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。繳費基數的具體標準由省人民政府決定。

            第十條  用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的,不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個個人賬戶的,只保留一個賬戶,其余賬戶予以撤銷。被撤銷個人賬戶余額應當合并到保留的賬戶。

            第十一條  用人單位在取得營業執照或者獲準成立后三十日內,必須到醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記。

            用人單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發生變更的,應當自依法終止或者變更之日起三十日內,到醫療保障經辦機構辦理相關手續。醫療保障經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知醫療保險費征收機構。

            第十二條  用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額,由用人單位按月向醫療保障經辦機構申報,并由醫療保障經辦機構核定。用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的,由醫療保障經辦機構按照該單位上月繳費數額的百分之一百一十確定其應當繳納數額;沒有上月繳費數額的,由醫療保障經辦機構按照該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定應當繳納數額。

            用人單位未辦理基本醫療保險登記的,由醫療保障經辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

            醫療保障經辦機構應當及時向醫療保險費征收機構提供用人單位醫療保險登記以及變更登記、注銷登記等有關情況。

            醫療保險費征收機構應當及時向醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。

            第十三條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和醫療保險費征收機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險工作所需資料,必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

            用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等基本醫療保險所需資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

            第十四條  用人單位及其從業人員繳納的基本醫療保險費,應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內,按照醫療保障經辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額,向醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。

            無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按照季度(季內)向醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

            第十五條  用人單位繳納的基本醫療保險費,按國家有關財務規定列支。用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業人員工資標準。

            第十六條  用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的,依照國家有關法律、法規的規定,清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

            國有用人單位依法終止,其清算財產不足以清償欠繳的基本醫療保險費的,由同級財政給予補助。具體辦法由所在地人民政府規定。

            用人單位改制、合并、分立、轉讓等的,原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法,由所在地人民政府依據國家有關規定制定。

            第三章 基本醫療保險基金管理

            第十七條  用人單位為從業人員繳納的基本醫療保險費,全部計入統籌基金。用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費,全部計入其個人賬戶。

            失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費用人單位繳費部分,全部計入統籌基金;為失業人員繳納的個人繳費部分,全部計入失業人員的個人賬戶。

            無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

            退休人員的個人賬戶資金依照有關規定由統籌基金定額劃入。

            第十八條  基本醫療保險基金實行收支兩條線管理,不得挪作他用。

            第十九條  基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關規定執行,個人賬戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

            第二十條  參保人死亡的,其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的,劃入統籌基金。

            從業人員跨統籌地區流動的,基本醫療保險關系隨之遷移。其原繳費年限,遷入地應當予以承認。個人賬戶余額可以轉移使用;無法轉移的,其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費,不予轉移,也不予退還。

            第二十一條  醫療保障經辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案。

            第二十二條  基本醫療保險基金的年度預算、決算,應當按照國家和本省有關規定編制、報請批準,并由人民政府向同級人大常委會報告。

            第二十三條  財政、審計、監察等部門及社會保險監督委員會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督,加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會監督,經審計部門審計后向社會公告。

            第四章 基本醫療保險待遇

            第二十四條  依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員,享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

            依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業人員,享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

            依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員,退休前享受統籌基金支付待遇,退休后享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

            參保人自辦理參保手續、繳納基本醫療保險費之日起享受相應的基本醫療保險待遇,具體標準由省醫療保障行政部門會同省財政部門制定。

            第二十五條  個人賬戶應當用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫或者在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材等發生的由個人負擔的費用以及省人民政府規定的其他費用。

            個人賬戶的使用管理辦法,由省醫療保障行政部門會同省財政部門制定。

            第二十六條  參保人在定點醫療機構普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療,實行起付標準和年最高支付限額規定。在起付標準以上年最高支付限額以下的門診慢性特殊疾病、住院醫療費用,由統籌基金支付百分之八十以上,個人負擔一定比例。起付標準以上年最高支付限額以下的普通門診醫療費用,由統籌基金支付百分之五十以上,個人負擔一定比例。個人負擔的比例按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療的,起付標準累計計算。

            年起付標準為全省上年度在崗從業人員年平均工資的百分之二至百分之五,具體標準由省人民政府制定。年最高支付限額為全省上年度在崗從業人員年平均工資的六至十倍,具體標準由省人民政府按照全省經濟發展水平制定。

            第二十七條  參加基本醫療保險的退休人員,按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個人賬戶待遇:

          • 累計繳費年限,男性滿三十年、女性滿二十五年的,按照本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇;
          • 累計繳費年限未達到前項規定的,每減少一年,其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低百分之三。

            參加基本醫療保險的退休人員,繳費年限未達到前款第(一)項規定的,可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費,補足繳費年限后按照本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年靈活就業人員的繳費標準確定。補繳前發生的醫療費,統籌基金不予支付。

            第二十八條  2009年1月1日前用人單位依法破產、撤銷、解散、關閉以及其他原因終止,在清算財產時已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的,其退休人員按照本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。

            第二十九條  從未參加基本醫療保險的退休人員,可以一次性繳納十年基本醫療保險補償費后,按照本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇?;踞t療保險補償費的繳費標準,按照繳費當年靈活就業人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。

            第三十條  用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的,其從業人員應當享受的基本醫療保險待遇由用人單位承擔或者補足。

            用人單位應參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的,從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁;對勞動爭議仲裁機構裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。

            第三十一條  省醫療保障行政部門根據國家有關規定,會同人力資源社會保障、財政、衛生健康、藥品監督管理等部門確定基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

            按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類藥品,由省醫療保障行政部門會同人力資源社會保障、財政等部門根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。

            本條第一款和第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用,統籌基金不予支付。

            第三十二條  參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生健康行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥??罱鉀Q。

            第三十三條  參保人需要在異地定點醫療機構治療的,應當按照規定向參保所在地醫療保障經辦機構備案,其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

            省醫療保障行政部門應當逐步建立異地就醫直接結算制度,方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法,由省醫療保障行政部門會同省財政部門制定。

            第三十四條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

          • 應當從工傷保險基金中支付的;
          • 應當由第三人負擔的;
          • 應當由公共衛生負擔的;
          • 在境外就醫的;

           ?。ㄎ澹﹪乙幎ǖ幕踞t療保險基金不予支付的其他費用。

            省人民政府可以按照國家規定對不納入基本醫療保險基金支付的范圍適時進行調整。

            醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,醫療保障經辦機構有權向第三人追償。

            第五章 基本醫療保險的管理和監督

            第三十五條  省醫療保障行政部門根據國家有關規定,會同衛生健康部門制定基本醫療保險定點醫療機構或者定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)的管理辦法。

            第三十六條  所在地醫療保障經辦機構按照中西醫并舉,社區、??坪途C合醫療機構兼顧,方便參保人就醫的原則,依據定點醫藥機構管理辦法等相關規定,與符合條件的醫藥機構簽訂醫療保障服務協議,明確各自的責任、權利和義務,實行動態管理,并向社會公布。

            第三十七條  參保人在定點醫藥機構就醫或者購買藥品、醫療器械和醫用耗材時,定點醫藥機構必須向參保人告知有關醫藥服務是否屬于基本醫療保險范圍,并告知收費明細情況。

            第三十八條  統籌基金可以對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由省醫療保障經辦機構根據具體情況確定。

            第三十九條  醫療保障經辦機構和定點醫藥機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供醫藥服務,不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用,也不得違背參保人真實意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務。

            醫療保障經辦機構違反前款規定的,醫療保障行政部門應當予以糾正;定點醫藥機構違反前款規定的,醫療保障經辦機構有權直接扣減定點醫藥機構的結算費用,用以補償參保人已自付的醫藥費。

            第四十條  基本醫療服務項目的價格依照國家有關規定制定。

            納入基本醫療保險藥品目錄的藥品,其價格應當按照國家和本省有關規定執行。

            違反基本醫療服務項目價格和藥品價格規定的醫療費和藥費,參保人和醫療保障經辦機構有權拒付。已由個人支付的,應當退還本人;由統籌基金支付的,在結算時扣除。

            第四十一條  醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構有權檢查定點醫藥機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生健康、藥品監督管理等部門應當予以協助。

            定點醫藥機構和其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

            第四十二條  用人單位和個人有權對醫療保險費征收機構的基本醫療保險費征收工作、醫療保障經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就與本單位或者本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

            第四十三條  用人單位有權查詢繳納基本醫療保險費的情況;參保人有權查詢個人賬戶余額劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。醫療保險費征收機構、醫療保障經辦機構或者其他相關機構應當提供相應的服務。

            用人單位應當每年向本單位從業人員公布繳納基本醫療保險費情況,接受其監督。

            第四十四條  用人單位和個人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。醫療保障等部門接到舉報后應當及時調查,按照有關規定處理,并為舉報人保密。

            第四十五條  醫療保險費征收機構征收、管理基本醫療保險費和醫療保障經辦機構管理基本醫療保險所需經費,由財政撥付,不得從基本醫療保險基金中列支。

            第六章 法律責任

            第四十六條  用人單位不辦理基本醫療保險登記的,由醫療保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

            第四十七條  用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的,由醫療保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

            第四十八條  用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的,由醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由醫療保險費征收機構或者醫療保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

            第四十九條  用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定,偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料,或者不設帳冊,致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的,除按有關法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、刑事處罰外,依照本條例第十二條的規定征繳。

            第五十條  定點醫藥機構拒絕為參保人提供基本醫療服務的,當事人可以向醫療保障經辦機構舉報、控告,由醫療保障經辦機構責令其提供基本醫療服務;拒不提供的,由醫療保障經辦機構按照本條例規定處理,有關行政部門按照有關規定給予行政處罰。

            第五十一條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費征收機構或者其他有關行政部門及其工作人員泄露用人單位商業秘密的,依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

            第五十二條  用人單位或者個人對醫療保險費征收機構、醫療保障行政部門或者經辦機構作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰、協議管理處理等決定不服的,可以依法申請行政復議、提起行政訴訟。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟,又不履行行政決定的,醫療保險費征收機構、醫療保障行政部門或者經辦機構可以申請人民法院強制執行。

            第七章 附則

            第五十三條  離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按照國家有關規定辦理。

            第五十四條  國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員,在參加基本醫療保險的基礎上,實行公務員醫療補助,公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。

            第五十五條  鼓勵用人單位為其職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額百分之四以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經同級財政部門核準后列入成本。

            第五十六條  本條例具體應用的問題,由省人民政府負責解釋。

            省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

            第五十七條  本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》同時廢止。


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